Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря. Флуоресцентная цистоскопия

Проблема надежной и достоверной диагностики рака мочевого пузыря (РМП) существует в клинической онкологии достаточно давно. Современные технические достижения в области ультразвуковой, рентгеновской и магнитно-резонансной диагностики смогли в какой-то мере решить эту проблему. Но все эти методы по-прежнему мало помогают в диагностике ранних стадий РМП. Такая ситуация заставляет искать все новые и новые пути ее решения.

Современная достоверная диагностика рака мочевого пузыря (РМП) опирающаяся на метод фотодинамической диагностики с применением препарата Аласенс, по мнению многих исследователей, стала таким решением. Этот метод основан на возможности стимуляции выработки внутриклеточного флуоресцирующего протопорфирина 9 из 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) выборочно, преимущественно в опухолевой клетке. Сама 5-АЛК не флуоресцирует, а является исходным продуктом внутриклеточного биосинтеза гемма. В этой цепи образуются вещества, предшествующие порфиринам, и, так называемый, протопорфирин 9, который в конечно счете и ответственен за флуоресценцию. Коммерческое название препарата 5-аминолевулиновой кислоты, выпускаемого отечественным производителем - Аласенс®.

Также считается, что этот метод может стать и основой нового направления в лечении РМП благодаря происходящим фотохимическим реакциям двух основных типов, в результате которых образуются свободные радикалы и синглетный кислород, взаимодействующие с молекулами субстрата опухоли.

Впервые принцип окрашивания опухоли был применен в дерматологии для демаркации и фотохимической терапии (ФДТ) кожный заболеваний. С середины 1990-х годов появился опыт применения фотодинамической диагностики в урологии. До этого уже давно предпринимались попытки разработать и клинически испытать маркеры опухоли, визуально обнаруживаемые благодаря их флуоресценции. Тем не менее, недостаточная чувствительность и специфичность применяемых красителей оставили многие эксперименты без результата.

Применяемые в настоящее время методы не в состоянии определить опухолевые процессы при поверхностном РМП. Они не позволяют в полном объеме выявить все опухолевые образования, а также предоставить информацию о таких важных прогностических параметрах, как поражение стенки МП, лимфатическая или сосудистая инфильтрация.

Актуальность этой проблемы в отношении РМП связана с несколькими основными положениями:
• Наличие плоских, практически не различимых при эндоскопии в белом свете неоплазий уротелия;
• Высокий процент резидуальных опухолей после ТУР.

При поверхностном РМП выделяют два вида опухолей: папиллярные и SIC. До 80% приходится на папиллярные образования, которые хорошо распознаются и лечатся эндоскопически. Плоские неопластические изменения уротелия без митозов и увеличения размеров клеток называют дисплазией. Тяжелые дисплазии похожи в своем биологическом поведении на CIS, и большинство исследователей рекомендуют относить их к раку. Плоские образования слизистой оболочки, такие как дисплазии высокой степени или CIS, зачастую не распознаются путем традиционной эндоскопии по типичным морфологическим признакам. Часто они находятся в зоне неспецифического воспаления, но могут оказаться также в совершенно неизмененной слизистой оболочке. Такие образования в высоком проценте случаев (50-83%), минуя стадию папиллярного роста, переходят в мышечно-инвазивные форма РМП (Flamm, 1989).

В качестве причины высокой частоты рецидива и степени прогрессирования РМП следует указать не только наличие тяжелых дисплазий и CIS, но и незамеченных или же пропущенных при ТУР опухолей. При обследовании от 2 до 6 нед. После первичного вмешательства (ТУР) в 38-63% случаев при повторных резекциях еще обнаруживались остаточные опухоли. Даже тогда, когда при первичной резекции была обнаружена только солитарная папиллярная опухоль, в 25% случаев при повторных резекциях выявились другие злокачественные образования. Это подтверждает заключение о том, что РМП – заболевание всей слизистой оболочки.

Проведенные исследования в отношении рандомной биопсии и цистологического исследования промывных вод подтвердили их низкую чувствительность и невозможность использования в качестве скрининг-методов.

Техническое обеспечение флуоресцентной цистоскопии

Для проведения флуоресцентной цистоскопии необходим некоторый минимальный набор оборудования, основной частью которого является источник света, обладающий прежде всего в синей области спектра очень высокой мощностью для возбуждения флуоресценции, и специальный эндоскоп.

Для проведения видеоцистоскопии необходима еще дополнительная специальная видеокамера.

Особое преимущество этого метода заключается в том, что все приборы, разработанные для флуоресцентной цистоскопии, без ограничения могут использоваться и для цистоскопии в белом свете. Кроме того, они могут как угодно комбинироваться с подходящими стандартными инструментами.

Методика выполнения флуоресцентной цистоскопии с препаратом Аласенс

За 2-3 ч. до запланированной цистоскопии Аласенс (1,5 г гидрохлорида 5-АЛК в 50 мл 1,4% моногидрогенфосфата натрия) вводится в предварительно опорожненный МП. С целью обеспечения стабильности раствор должен быть свежеприготовленным (Аласенс выпускается в виде сухой субстанции). По возможности вплоть до начала операции больные не должны опорожнять МП. Оптимальное время нахождения раствора Аласенса в МП составляет 2-3 ч, в любом случае оно должно быть не меньше 30 минут. Если больной по какой-либо причине не в состоянии удержать раствор 5-АЛК на протяжении этого периода времени, то процедуру следует повторить, назначив препараты спазмолитического действия. Далее больной должен стараться свободно двигаться, так как это способствует равномерному распределению препарата по стенкам МП.

Проведение флуоресцентной цистоскопии

Флуоресцентная цистоскопия индуцированная препаратом Аласенс, может проводиться, как и традиционная цистоскопия, под местным наркозом. При этом вмешательстве возможно также проведение под флуоресцентным контролем трансуретральной электрорезекции или Nd-YAG-лазерной коагуляции. В общем, флуоресцентная цистоскопия по течению и затратам времени не отличается от традиционной цистоскопии в белом свете.

Побочные явления

Побочные явления в результате внутрипузырной инстилляции Аласенса минимальны. До настоящего времени не было сообщений о проявлении кожной сенсибилизации. Также не наблюдалось и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно применяемых синтетических порфиринах. Только 7% больных жалуются на учащенное мочеиспускание или симптомы недержания после внутрипузырной инстилляции.

Вывод

Таким образом, флуоресцентная эндоскопия по сравнению с традиционной позволяет быстрее, достовернее и практически без побочных эффектов выявлять неоплазии уротелия. Также повышается радикальность ТУР из-за удаления резидуальных опухолей, что ведет к последовательному сокращению частоты рецидивов в целом.

По материалам издания «Онкоурология», подготовленного под эгидой Ассоциации онкологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству. Под ред. Академика РАМН В.И. Чиссова, проф. Б.Я. Алексеева, проф. И.Г. Русакова – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012.